Навчально-методичний посібник Донецьк-2011 - страница 35

^ Задача №1-б.
У дитини 3 доби життя мають місце: напруга великого тім’ячка, патологічна очна симптоматика, тонічні судоми. Атонія. Арефлексія. Тахікардія.

Які з перерахованих фізікальних даних найбільш характерні для ВШК у даного хворого?

А)- напруга великого тім’ячка;

В)- судоми та патологічна очна симптоматика;

С)- тахікардія;

D)- арефлексія та атонія;

Е)- все перераховане вище.

Еталон відповіді: підготувати самостійно.

^ Задача №2.
У дитини, що народилась у терміні 32 тиж., мають місце: різке занепокоєння, "мозковий" крик, посилення спонтанної неврологічної симптоматики, судомна готовність, симптом Грефе, вибухання великого тім’ячка, ригідність м'язів потилиці, жовтяниця.

Який попередній діагноз Ви поставите?

А)- внутрішньоутробна інфекція;

В)- кон′югаційна жовтяниця;

С)-гіпоксично-ішемічна енцефалопатія;

D)- внутрішньочерепний крововилив;

Е)- менінгіт.

Еталон відповіді: D.

^ Задача №3-а.
У новонародженого з клінічними ознаками субарахноїдального крововиливу провели люмбальну пункцію та взяли ліквор на дослідження.

Які ознаки з боку ліквору будуть свідчити про правильність даного діагностичного висновку?

А)- підвищення кількості еритроцитів;

В)- підвищення кількості лейкоцитів;

С)- лімфоцитарний цитоз;

D)- зниження вмісту цукру;

Е)- підвищення вмісту білку.

Еталон відповіді: підготувати самостійно.

^ Задача №3-б.

У новонародженого на 3 добу життя з'явилися наступні ознаки: різке порушення стану, судоми, вибухання великого тім’ячка, інверсія сну, м'язова гіпертонія, очі широко відкриті. Неонатолог запідозрив наявність у дитини субарахноїдального крововиливу.

Яке лабораторне дослідження найбільш інформативне для верифікації даного захворювання?

А)-клінічний аналіз крові;

В)-аналіз ліквору;

С)-посів крові на стерильність;

D)-аналіз крові на зміст трансаминаз;

Е)-лабораторних ознак данного захворювання не існує.


Еталон відповіді: В.

^ Задача №4-а.
У новонародженого 4 доби життя мають місце наступні ознаки: занепокоєння, ліва рука нерухома, приведена до тулуба, кисть у долоні зігнута, позитивний симтом Новика ліворуч. Відзначається тремор підборіддя при занепокоєнні, здригування уві сні. Періодичні зригування. Під час крику виникає периоральний ціаноз. На НСГ –субепіндімальний крововилив. Відзначається перелом лівої ключиці.

Який остаточний діагноз Ви поставите?

А)-сочетана пологова травма;

В)-синдром нейро-рефлекторного збудження;

С)-перинатальне гипоксично-геморагічне ураження ЦНС;

D)-перинатальне гипоксично-ішемічне ураження ЦНС ;

Е)-плексоневропатія Дюшена-Ерба.


Еталон відповіді: підготувати самостійно.

^ Задача №4-б.
У новонародженого з маніфесною клінікою внутрішньоутробної інфекції на 3 добу життя розвилася наступна картина: „мозковий” крик, судоми, напруга великого тім’ячка, приступи апноэ, підвищення м'язового тонусу, потім зникла фотореакція, розвилася кома. Лабораторно: анемія, гіпоглікемія, у лікворі помірне підвищення вмісту білка, підвищення кількості еритроцитів, лейкоцитів, помірна ксантохромія.

Який діагноз Ви поставите даній дитині?

А)-токсикоінфекційний шок;

В)-внутрішньочерепний крововилив;

С)-менінгоенцефаліт;

D)-сепсис;

Е)-транзиторна гіпоглікемія.

Еталон відповіді: В.

^ Задача №5-а.
У новонародженого мають місце наступні ознаки: лівосторонній мідріаз, жовтяниця, правосторонній геміпарез, девіація очних яблук уліво, судоми, вибухання великого тім’ячка, брадикардія. Інструментально верифіковано субдуральний крововилив.

Якою повинна бути терапія в даному випадку?

А)-гемостатична;

В)-симптоматична;

С)-нейрохірургічне втручання;

D)-краніоцеребральна гіпотермія;

Е)-нейрометаболічна.

Еталон відповіді: С.

^ Задача №5-б.
У новонародженої дитини 10 доби життя мають місце ознаки травми позвоночного стовбура. Призначено наступна терапія: метаболічна терапія, дібазол, церебролізин, вітамінотерапія, фізіотерапія, масаж.

Оцініть адекватність призначеного лікування.

А)-терапія адекватна;

В)-терапія адекватна за винятком масажу;

С)-терапія адекватна за винятком нейрометаболитів;

D)-терапія адекватна за винятком масажу та фізіотерапії;

Е)-дана терапія неприпустима в гострому періоді.


Еталон відповіді: Е.


Короткі методичні вказівки до практичного заняття.


На початку заняття викладач перевіряє вихідний рівень знань у кожного лікаря-інтерна, що навчається. Потім інтерни переходять до курації новонароджених, в анамнезі яких мали місце вказівки на можливість пологового травматизму. Під час курації викладач вибірково контролює уміння лікарів-інтернів збирати анамнез, проводити обстеження новонароджених по органах і системах, відбираючи відповідні симптоми та синдроми, акцентує увагу на додаткових методах обстеження, трактуванню отриманих результатів. Після цього проводиться клінічний розбір хворих, додаткових виписок з історій хвороби за даною темою заняття. Далі - обговорення основних теоретичних питань за темою: "Пологові травми центральної нервової системи у новонароджених". Наприкінці заняття проводиться аналіз самостійної роботи лікарів, а також здійснюється перевірка засвоєння теми шляхом рішення тестових задач і здачі практичних навиків за даною темою. Підводяться підсумки заняття.


^ Технологічна карта практичного заняття.


Етапи

Час

Оснащення заняття

Місце проведення

Лікарська конференція. Перевірка і коректив вихідного рівня знань.

25 хв.

Рішення задач вихідного рівня.

Клінічна база курсу

Самостійна курація новонароджених під контролем викладача, з пологовими травмами різної етіології

120 хв.

Фонендоскопи. Історії хвороб.

Клінічна база курсу

Розбір тематичних хворих з корективами викладачем виконаних помилок.

100 хв.

Муляжі, тренажери, таблиці, граф, алгоритм, історії хвороб.

Клінічна база курсу

Підсумковий тестовий контроль.

15 хв.

Рішення цільових задач.

Клінічна база курсу


Підведення підсумків заняття.

5 хв.





Клінічна база курсу



^ Алгоритм «Пологові травми ЦНС у новонароджених”

Неврологічна симптоматика

Нема

ЦНС не пошкоджена

Нема

Є


Патологія ЦНС

Патологія периферичної нервової системи

Ознаки ВЧК: кома,судоми, очагова симптоматика, патологічна очна симптоматика, соматичні розлади, анемія, метаболічні розлади, термолабильність.

Є

ВЧК

Визначення топіки клініко-інструментальними методами

Пологові пошкодження спинного мозку

Спинальний шок

Пошкодження С5-С6

Дистальний параліч верхніх кінцівок

Пошкодження С7-Т1

Тотальний параліч верхніх кінцівок

Пошкодження С5-Т1

В`ялий нижній парапарез

Пошкодження Т1-Т12

Пошкодження попереково-крижового відділу.


ЦНС пошкоджена

Центральная симптоматика


















Пошкодження С1-С4


Проксимальний параліч верхніх кінцівок








Спастичний нижній парапарез, дих. розлади.







^ Граф логічної структури за темою «Пологові пошкодження ЦНС у новонароджених»


Анамнез

Затяжні та стрімкі пологи

Вузькі та ригидні пологові шляхи

Недоношеність

Стимуляція пологів

Макросомія

Огляд

Кома

Судоми

Ціаноз

Блювання

Порушення мікроциркуляції

Очнорухові розлади

Жовтяниця

Периферична неврологічна симптоматика

Пальпація

Вибухання родничків

Перкусія

Поліморфна картина, характеризуюча супутнє соматичне захворювання

Серцева та дихальна аритмія+поліморфна картина, характеризуюча супутнє соматичне захворювання

Клінико-лабораторні

Спондилографічні ознаки травми стовбура


Аускультація











Додаткові методи дослідження


Попередній діагноз





Інструментальні


Анемія

КТ, НСГ, МРТ-ознаки, визначаючі топіку пошкодження ЦНС.


Гіпоглікемія


Ацидоз


Гіпербілірубінемія


Діференціальний діагноз


Ознаки соматичних ускладнень


Діагноз остаточний







Зміни з боку ліквору: ксантохромія. лімфоцитарний цитоз, білок, підвищення тиску, эритроцити.



Тактика ведення



Посиндромна терапія

^ Клініко-діагностичні аспекти

вроджених вад серця у новонароджених


І. Актуальність теми: Вроджені вади серця (ВВС) - досить розповсюджена патологія серед захворювань серцево-судинної системи, що є одною з основних причин смерті дітей першого року життя. Частота ВВС складає 30% від усіх вад розвитку. Лікування вроджених серцевих аномалій можливо тільки хірургічним шляхом. Розпізнавання вад серця у новонароджених представляє серйозну проблему. Одна з основних причин утруднень при розпізнаванні вроджених вад у новонароджених пов’язана з адаптаційною перебудовою кровообігу. У зв'язку з цим, типова для тої чи іншої вади клінічна картина у новонародженого з'являється через кілька днів чи навіть тижнів неонатального періоду. У цей період деякі комбіновані вади являють явну загрозу для життя новонародженого доти, поки не поставлений точний діагноз і не почате лікування. Своєчасна діагностика і надання кваліфікованої допомоги дитині з ВВС відображаються на соматичному статусі і потребує системного підходу.


ІІ. Мета навчання:


Загальна мета: уміти діагностувати ВВС у новонароджених.


^ Конкретні цілі : Вихідний рівень знань-умінь:


1.Зібрати скарги, анамнез у матері і провести фізикальне обстеження дитини з групи ризику.


2. Встановити попередній діагноз ВВС у новонароджених.


3. Призначити додаткові методи обстеження і інтерпретувати їхні результати.


4. Встановити остаточний діагноз ВВС у новонароджених.


5. Обгрунтувати тактику ведення новонародженого з ВВС.


1. Вміти інтерпретувати дані анамнезу, скарг і об'єктивні дослідження вагітних з групи ризику (кафедра акушерства і гінекології, кафедра шпитальної педіатрії).

2. Виділяти симптоми і синдроми захворювання у новонароджених (кафедра шпитальної педіатрії).

3. Вибрати обсяг, перелік і послідовність додаткових методів дослідження й інтерпретувати їхні результати (кафедра шпитальної педіатрії).

4. Встановити наявність чи виявити чинники ризику в матері, що викликали ВВС у новонароджених (кафедра шпитальної педіатрії, кафедра шпитальної терапії).

5. Обґрунтувати вибір терапії при ВВС (кафедра шпитальної педіатрії, фармакології).



Задачі вихідного рівня.


Задача №1.

Дитина від ІІІ вагітності, протягом якої жінка неодноразово приймала аспірин при підвищенні температури тіла. Стан дитини через 2 години після народження погіршився: з'явилася задишка, систолічний шум над усією передсердною областю, шкіряні покриви із сірим колоритом.

Які додаткові зведення з анамнезу потрібно уточнити для постановки попереднього діагнозу ВВС?

A) - чим закінчилися попередні вагітності;

B) - перебіг вагітності;

C) - професійні шкідливості;

D) – спадковість;

E) – все више перераховане.

^ Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


Задача № 2.

У новонародженого після народження відзначаються наступні симптоми: задишка змішаного генезу, що наростає, гіперзбудливість, приступи апное, ціаноз шкіряних покривів, що підсилюється при неспокою дитини. Пульс синхронний з обох сторін, задоільного наповнення. З 2-х діб з`явився систолічний шум.

Які з перерахованих симптомів свідчать про ВВС у новонародженого?

A) - пульс задовільного наповнення;

B) – систолічний шум;

C) - задишка змішаного генезу;

D) - ціаноз шкіряних покривів;

E) - приступи апное;

F) - усі перераховані симптоми.

^ Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


Задача №3.

У доношеного новонародженого періоральний і акроціаноз, задишка змішаного генезу за участю допоміжної мускулатури, стогне, сірий колорит шкіряних покривів. Кисневозалежний. У легенях - жорсткий подих. Тони серця - ритмічні, приглушені, часті. Живіт м'який. Печінка + 3 см. Селезінка не пальпується. Запідозрена ВВС.

Які додаткові методи обстеження Ви призначите?

A) – рентген грудної клітки;

B) - ЕКГ;

^ C) - ЕХО-КГ;

D) –сатурація кисню;

Е) -все перераховане вище.

Еталон відповіді: Е.


Задача №4.

Дитина від 1 вагітності. Жінка на 5-8 тижні вагітності контактувала з хворим краснухою. Не обстежилася. У мазках з піхви виділена грибкова флора. Пологи в терміну 41-42 тижнів. Навколоплідні води зелені. Лихоманка в пологах.

Які чинники ризику можуть привести до народження новонародженого з ВВС?

A) - контакт по краснусі;

B) - наявність у мазках грибкової флори;

C) - переношена вагітність;

D) - зелені навколоплідні води;

E) - лихоманка в пологах.

Еталон відповіді: А.


Задача №5.

У новонародженого встановлений діагноз ВВС: загальний артеріальний стовбур. У крові гіпоксемія. У динаміці через кілька днів з'явилися ознаки серцевої недостатності.

Яка Ваша подальша тактика лікування?

A) - призначення серцевих глікозидів;

B) - призначення діуретиків;

C) - оксигенотерапія;

D) - хірургічна корекція вади;

E) – все перераховане вище.

Еталон відповіді: Е.


Необхідну інформацію для виконання базових знань - умінь можна знайти в наступних джерелах:


1. Н.П. Шабалов. Неонатология. – Москва.-2006. –Т.ІІ.- С.241-248,277-302.

2. Неонатология: Пер. с англ. / Под ред. Г.Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам. – Москва: Медицина, 1998. – С. 293-311.

3. Эммануилидис Г. К., Байлен Б.Г. Сердечно-легочный дистресс у новорожденных. – Москва: Медицина, 1994. – С. 168-239.

4. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. – Москва: Медицина, 1991. –С. 252-307.

5. Яцык Г.В. Руководство по неонатологии. – Москва: Мед. информ. Агенство, 1998. – С. 98-101.


ІІІ. Зміст навчання.


Основні теоретичні питання до теми:


1. Частота вроджених вад серця у новонароджених і їхня класифікація.

2. Оцінка клінічних даних при підозрі на хворобу серця у новонароджених.

3. Інструментальні показники та їхня оцінка при підозрі на ВВС в новонароджених.

4. Визначення функції серця.

5. Вроджені вади серця синього типу зі зниженим легеневим кровообігом.

6. Атрезія легеневої артерії з інтактною міжшлуночковою перегородкою.

7. Виражений стеноз клапанної стулки легеневої артерії з відкритим овальним вікном.

8. Вроджені вади серця синього типу, що супроводжуються збільшенням легеневого кровообігу.

9. Вроджені вади серця без ціанозу.

10. Відкрита артеріальна протока.

11. Диференціальний діагноз ВВС у новонароджених.

12. Медикаментозні і хірургічні методи лікування.


При підготовці теми заняття Ви можете користуватися наступними інформаційними джерелами:


1. Посiбник з неонатологiї: Пер. з англ. / Под ред. Джона Клоертi, Энн Старк. – Київ: Фонд допомоги дiтям Чорнобиля, 2002. – С. 395-455.

2. Робертон Н.Р.К. Практическое руководство по неонатологии. – Москва: Медицина, 1998. – С. 478-506.

3. Маркова И.В., Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных. – С.-Петербург: СОТИС, 1993. – С. 192-249.

4. Гил Верновський, С. Давід Рубенстайн Дослідження в перинатології. Серцево-судинні захворювання у новонароджених. – Київ: „Молодь”, 2004. – С.123-189.

5. Аряєв М.Л. Неонатолгія. – Київ: АДЕФ-Україна, 2003. – С. 272-300.

6. Практичний посібник з неонатології. / Под ред. Судакар Р. Эзутачан, Д.О. Добрянського. – Львів – Детройт, 2002. – С. 309-319.

7. Проект Протоколу „Транспортування новонароджених”. – Київ, 2005.

8. О.А. Мутафьян. Врожденные пороки сердца у детей. – С.-Петербург. – Невский диалект. – 2002. – 330 с.


Якщо інформація, що рекомендується, Вами засвоєна, пропонуємо закріпити її шляхом рішення задач-моделей.


Система навчальних задач.


Задача №1-а.


У жінки з ВВС, 2-а вагітність (1-а закінчилася народженням дитини з МВВР, що загинула через 1 год. після народження). На УЗД плоду в 33-34 тижні - гідронефроз правої нирки. Пологи в терміні 38-39 тижнів. Навколоплідні води з домішкою меконію. Використовувалося родозбудження.

Які дані анамнезу дозволяють віднести немовля в групу ризику з ВВС?

A) - наявність ВВС у породіллі;

B) - гідронефроз правої нирки у плода на УЗД;

C) - родозбудження;

D) – пологи в терміні 38-39 тижнів;

E) - домішка меконію в навколоплідних водах.

Еталон відповіді: А.


Задача №1-б.


Дитина от 2 вагітності, що перебігала на тлі ГРВІ в 5-8 тижнів, загрози переривання в 14-15, 18-19 тижнів. Стаціонарне лікування. Пологи в терміні 37-38 тижнів, маса при народженні 1550 г. У новонародженого відзначається апное, ціаноз шкіряних покривів, задишка. Запідозрена ВВС.

Які фізикальні методи обстеження Вам необхідно провести?

A) – перкусія та аускультація органів грудної клітки;

В) – пульсація судин;

С) – оцінка поштовху на верхівці серця;

D) - пальпація печінки і селезінки;

Е) – все перераховане вище.

Еталон відповіді: Е.


Задача №2-а.


Дитина від 4 вагітності. Жінка веде асоціальний спосіб життя, постійно вживає спиртні напої, палить. Не обстежена. Пологи термінові, ГВ = 35-36 тижнів, маса=2120 г. Оцінка за Апгар 6-7 балів. У новонародженого - задишка до 100 на хвилину, тотальний ціаноз, який не зникав при диханні 100% киснем. ЧСС-170 на хв. Печінка +4 см.

Який попередній діагноз Ви поставите?

A) - ВВС;

B) - перинатальне ураження ЦНС;

C) - внутрішньоутробна пневмонія;

D) - пологова травма;

E) - гіпоплазія долі легенів.

^ Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


Задача №2-б.


Дитина від 1 вагітності. Мати працювала рентген-лаборантом. Пологи термінові. Народився живий хлопчик з масою 3100 г. Оцінка за шкалою Апгар 3-4 бала. Відзначається дихальна недостатність, шкіряні покриви з сірим колоритом, періоральний і акроціаноз, грубий систолічний шум на верхівці.

Який попередній діагноз Ви поставите?

A) - ВВС;

B) - внутрішньоутробна пневмонія;

C) - респіраторний дистрес;

D) - аспіраційний синдром;

E) - асфіксія важкого ступеня.

^ Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


Задача №3.


У новонародженої дитини відзначаються прогресуюча дихальна недостатність, периоральний і акроціаноз. Перкуторно границі відносної серцевої тупості розширені в поперечнику на 1 см. Аускультативно: тони серця ритмічні, приглушені, грубий систолічний шум протягом всієї передсердної області.

Які методи обстеження для уточнення діагнозу Ви призначите?

A) - клінічний аналіз крові;

B) - рентген органів грудної клітки;

^ C) - ЕХО-КГ;

D) - ЕКГ;

E) – все вище перераховане.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


Задача №4.

У доношеного новонародженого через 3 години після народження відзначаються: зростаючий ціаноз шкіряних покривів, тахіпное. Біля краю грудини видно серцевий горб. Перкуторно та за даними рентгена грудної клітки границі серця розширені в поперечнику на 0,5 см. Аускультативно - систолічний шум на верхівці. ЕКГ – гіпертрофія правого шлуночка.

Який Ваш остаточний діагноз?

A) - ВВС;

B) - гіпоксичне ураження ЦНС;

C) – кардіоміопатія;

D) - вроджена пневмонія;

E) - діафрагмальна грижа.

Еталон відповіді: А.


Задача №5.


Новонародженій дитині з підозрою на ВВС проведені обстеження і встановлений діагноз: вроджена вада синього типу - тетрада Фалло. Призначена наступна терапія: простагландин Е, антибактеріальні препарати, вітаміни, трофічна та інфузійна терапія.

Що з перерахованого є основним у лікуванні даного захворювання?

A) - антибактеріальні препарати;

B) - простагландин Є;

C) - трофічна терапія;

D) - інфузійна терапія;

E) - вітаміни.

^ Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


Короткі методичні вказівки практичного заняття..


На початку заняття викладач перевіряє вихідний рівень знань у кожного лікаря-інтерна, що навчається. Потім інтерни переходять до курації новонароджених, в анамнезі яких вагітні перенесли вірусні інфекції, мали обтяжену спадковість, професійні шкідливості, зловживали алкоголем, приймали ряд медикаментів, відзначалися загрози переривання вагітності й інші чинники ризику, що ведуть до появи у новонароджених ВВС.

Під час курації викладач вибірково контролює уміння лікарів-інтернів збирати анамнез, проводити обстеження новонароджених по органах і системах, вибираючи патогномоничні симптоми і синдроми, акцентує увагу на додаткових методах обстеження, трактуванні отриманих результатів і підходах до призначення терапії. Після цього проводиться клінічний розбір хворих, додаткових виписок з історій хвороби за даною темою заняття. Далі перевіряється засвоєння основних теоретичних питань за темою: "Клініко-діагностичні аспекти ВВС у новонароджених". Наприкінці заняття проводиться аналіз самостійної роботи лікарів, а також здійснюється перевірка засвоєння теми шляхом рішення тестових задач і здачі практичних навиків по даній темі. Підводяться підсумки заняття.


^ Технологічна карта практичного заняття.


Етапи

Час

Оснащення заняття

Місце проведення

Лікарська конференція. Перевірка і корективи вихідного рівня знань.

25 хв.

Рішення задач вихідного рівня.

Клінічна база курсу



Курація хворих, які мають ВВС, або в них підозрюють.


120 хв.

Фонендоскопи. Історії хвороб.

Клінічна база курсу



Розбір тематичних хворих з корективами викладачем допущених помилок.

100 хв.

Муляжі, тренажери, таблиці, граф, алгоритм, історії хвороб.

Клінічна база курсу



Підсумковий тестовий контроль

15 хв.

Рішення цільових задач.

Клінічна база курсу



Підведення підсумків занять

5 хв.




Клінічна база курсу




А
немає

діафрагмальна грижа


акроціаноз внаслідок в\у пневмонії

РДС новонароджених

є

немає

ціаноз внаслідок діафрагмальної грижі

РДС новонароджених


немає

тяжка асфіксія

є

ціаноз внаслідок РДС

немає

вада розвитку бронхо-легеневої системи

є

ціаноз внаслідок вади розвитку бронхо-легеневої системи


немає

ВВС синього типу

є

акроціаноз внаслідок тяжкої асфіксії

немає

ВВС
лгоритм: "Діагностика ВВС у новонароджених"


Тотальний ціаноз

є

немає

аспіраційний синдром

акроціаноз

є

немає

є

немає

ціаноз внаслідок аспірації

внутрішньоутробна пневмонія

внутрішньоутробна пневмонія

здоровий

є

є

немає

ціаноз внаслідок в\у пневмонії


є

немає

Акроціаноз внаслідок РДС

ХГМ

є

акроціаноз внаслідок ХГМ



Г
Скарги й

анамнез матері
Проект Модернизации Казначейской системы Российской Федерации Разработка и внедрение автоматизированной системы для федерального казначейства Российской Федерации Первая стадия: Проектирование отчет - страница 12,
Теневая экономика и малый бизнес. Роль коррупции в теневой активности малого предпринимательства,
Российская газета > 21. 12. 2005 > N3956 от 21 декабря 2005 г - страница 10,
Гегель г. В. Ф. Лекции по философии религии - страница 12,
Аналитический отчет по результатам I (вузовского) тура Дисциплина «Русский язык и культура речи» Оглавление,
Квалификационные тесты по дерматовенерологии Москва - страница 11,
Бордовская Нина Валентиновна Реан Артур Александрович педагогика- учебник - страница 28,
6 Ю. В. Мизун, Ю. Г. Мизун тайны языческой руси 7 Вед. Индийских Вед много, русских еще больше - страница 19,
Краткий конспект лекций и методические указания к курсовой работе для студентов специальности: 270102 «Промышленное и гражданское строительство» заочной формы обучения Тюмень, 2010 - страница 20,
«Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» - страница 5,
РАЗДЕЛ 15. НАЛОГ НА ИМУЩЕСТВО - Кодекс Республики Казахстан,
Все шедевры мировой литературы в кратком изложении сюжеты и характеры русская Литература XIX века олимп act москва 1996 - страница 65,
Программа патриотического воспитания учащихся моу «Атняшинская основная общеобразовательная школа» «Сыны Отечества» (2007-2010 гг.) - страница 4,
Тест «ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА» - Учебник по курсу "Возрастная анатомия, физиология и гигиена",
Ткань космоса: Пространство, время и структура реальности - страница 4,
Доклад на тему: «Федор Иванович Карпов политический и общественный мыслитель начала XVI века»,
VI. ОСВОБОЖДЕНИЕ МЫШЦ - Марии Петровне Лилиной предисловие 1 Мной задуман большой, многотомный труд и мастерстве...,
3.4. Расстройства внимания и памяти - Давид Александрович Каменецкий Неврозология и психотерапия учебное пособие,
I. педагогическая психология: становление, современное состояние 6 Глава Педагогическая психология — междисциплинарная отрасль научного знания 6 - страница 11,
Решением Общего собрания - страница 118,
Руфь Такер От Иерусалима до края земли - страница 34,
Научные основы методов прогноза напряженно-деформированного состояния горных пород при разработке месторождений нефти и газа - страница 4,
Конституцией Российской Федерации, Концепцией национальной безопасности и Военной доктриной в России функционирует военная организация государства, деятельность которой регламент - страница 61,
Комплекс эколого-биологической направленности «природаподмикроскопо м» москва - страница 11,